La Oncología es una de las áreas de la Medicina que se caracteriza por integrar en el tratamiento la participación de varias especialidades, a través de lo que se conoce como “Tratamientos Multidisciplinarios”. De esta manera es posible ofrecerle a los pacientes modalidades que incluyen a la cirugía oncológica, la quimioterapia, los tratamientos inmunológicos y la radioterapia.

Particularmente, para el desarrollo de esta última, ha sido necesario el trabajo conjunto de profesionales de la física, ingeniería, computación y, por supuesto, de la medicina, entre otras profesiones.

 

La ciencia de la Oncología necesita de la participación de médicos, enfermeras, nutricionistas, psicólogos, terapistas, entre muchos otros profesionales. La radioterapia también es la suma del esfuerzo de muchos especialistas.
La ciencia de la Oncología necesita de la participación de médicos, enfermeras, nutricionistas, psicólogos, terapistas, entre muchos otros profesionales. La ciencia de la radioterapia también es el resultado de la suma del esfuerzo de muchos especialistas.

 

1. FUNDAMENTOS DE LA RADIOTERAPIA

Las radiaciones fueron descubiertas por Roentgen en 1895 en su laboratorio en Alemania cuando estudiaba la naturaleza de unos  rayos hasta esa época desconocidos que resultaban luego de producirse el impacto de los electrones salidos de una superficie catódica y que golpeaban otra aniónica dentro de un tubo al vacío. Debido al desconocimiento de estos, se les llamó “rayos X” y eran producidos artificialmente por el hombre a través del uso de tubos catódicos.

Tres años más tarde, Pierre y Marie Curie descubrirían una fuente natural de radiación a partir de sustancias como el polonio y el radio. Esta irradiación demostró impactar sobre el cuerpo de los investigadores ocasionando cambios como la muerte de las células que entraban en contacto con ellos. A este tipo de radiación se le llamó “rayos gamma” y no eran producidos por acción humana sino que más bien pudieron ser manipuladas por él a partir de su origen natural en sustancias existentes en la naturaleza.

Pronto las radiaciones descubiertas fueron utilizadas por los hombres en múltiples campos, haciendo muchas veces un peligroso empleo de ellas. En el campo de la medicina se les encontró utilidad en las áreas del “diagnóstico por imágenes” y la radioterapia del cáncer.

La radioterapia utiliza la energía y los efectos de un sector del espectro electromagnético. El sector que utiliza es el correspondiente a las radiaciones ionizantes. La característica de las partículas de este sector es que pueden generar cambios en las partes más íntimas de los seres vivos pues pueden actuar sobre las diversas estructuras que forman las células de los seres vivos, dentro de ellos el ADN, que es la molécula responsable de la información genética que lleva cada una de nuestras células.

 

espectro-electromagnetico
El espectro electromagnético contiene además a las radiaciones no ionizantes (como la luz visible, los rayos infrarojos y las microondas de las telecomunicaciones y los aparatos celulares). Las radiaciones no ionizantes no ocasionan cambios en la naturaleza de las células vivas. En cambio, las ionizantes (como los rayos X y los gamma que se usan en radioterapia) si pueden afectar seriamente la vida.

 

La radioterapia funciona a partir del resultado del impacto sobre las estructuras celulares de los llamados “Fotones” (rayos X y rayos gamma), así como de partículas cargadas con electrones.

La radiación ionizante puede generar alteraciones estructurales serias en las organelas celulares a donde llegan (núcleo, membrana plasmática, citoplasma) y además formar radicales libres capaces de dañar estructuras vitales para la supervivencia celular para, a través de ello, poder eliminar células cancerosas.

 

2. INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA.

Dentro del tratamiento de las enfermedades cancerosas es posible utilizar los beneficios de la radioterapia en una gran cantidad de personas. Actualmente se estima que alrededor del 60% de los pacientes que han sido afectados por el cáncer requerirán de radioterapia en algún momento de la terapia.

El efecto que generarán las radiaciones ionizantes en las células depende de varios factores, como por ejemplo:

– Oxigenación de los tejidos a ser irradiados: Conocemos que uno de los mecanismos gracias a los que estos tratamientos son efectivos se deben a que se producen radicales libres de oxígeno en los tejidos irradiados. Estos afectarán a las estructuras celulares incluyendo al ADN, lo cual ocasionará que al momento que la célula cancerosa intente su reproducción sufra las consecuencias del material genético dañado. A esto se debe la recomendación de intentar mantener niveles normales de concentración de hemoglobina en los pacientes que serán irradiados pues es ella la que aporta oxígeno a las estructuras de cada órgano.

– La calidad del agente emisor de las radiaciones: Este punto señala la importancia de la máquina de la que depende nuestro tratamiento. Las nuevas generaciones de aceleradores de partículas nos permiten un mejor control de la cantidad de energía liberada y así modular la intensidad de rayos administrados y conseguir los resultados esperados.

– La etapa del ciclo celular en la que se encuentren los componentes del tumor: Tanto los medicamentos de quimioterapia como los haces de radioterapia dañan los procesos de multiplicación celular (mitosis). En ese sentido, se vuelven más efectivos cuando la célula entra e la fase M del ciclo. Al momento de la aplicación del tratamiento no todas las células en el tumor estarán en fase M, por eso la radiación debe ser aplicada a través de varias fracciones y durante muchos días, para intentar coger a la mayor cantidad de células en fase M. También es debido a esta razón que hoy se está evidenciando que la adición de algunos medicamentos (quimioterápicos o de terapia dirigida) son capaces de inducir el inicio del ciclo celular con lo que se consigue una mayor reducción del volumen tumoral.

 

A similitud de los agentes de quimioterapia, mientras más alta sea la velocidad de crecimiento del tumor, más evidentes serán los resultados del tratamiento.

 

Diferentes efectos de la radioterapia, dependiendo de la fase del ciclo celular en que nos encontremos.
Diferentes efectos de la radioterapia, dependiendo de la fase del ciclo celular en que nos encontremos. Las fases G1 y S son las que muestran ser menos sensibles al tratamiento. Las fases G2 y M son los momentos en los que las células son más vulnerables. A diferencia de las células normales, las tumorales no tienen facilidad para recuperarse del efecto radiactivo.

Se ha elaborado una lista que nos explica el nivel de sensibilidad que ofrecen determinados grupos celulares frente a las radiaciones ionizantes:

Este criterio, junto con los otros mencionados, permite evaluar la indicación de tratamiento con radioterapia a las personas con tumores cuya presencia disminuye o amenaza la calidad de vida de las personas.

 

Las células más sensibles a los efectos de la radiación ionizante se ubican en la parte superior de la tabla.
Las células más sensibles a los efectos de la radiación ionizante se ubican en la parte superior de la tabla y la sensibilidad va disminuyendo líneas abajo.

Los tumores derivados de las células que aparecen más alto en el listado anterior (linfomas, leucemias, tumores de células germinales) requerirán de menores dosis de radiación para su tratamiento (20 a 40 Greys). Los tumores derivados de tejido epitelial o mesodérmico requieren de dosis mayores (60 a 80 Greys) y esto se deriva de los diferentes grados de sensibilidad que cada grupo ofrece.

 

 

3. MODOS DE ADMINISTRAR RADIOTERAPIA

En esta sección mencionaremos algunas de las formas a través de las cuales se puede hacer llegar el paquete de energía ionizante a las partes del cuerpo que necesitan ser tratadas.

Se puede administrar radioterapia de las siguientes maneras:

 

A. RADIOTERAPIA EXTERNA:

Es llamada también “Teleterapia”. Consiste en la administración de haces de radiación ionizante a través de equipos localizados externamente (por fuera) del cuerpo del paciente.

Se reciben a partir de un aparato que emite radiación ionizante desde una distancia determinada del cuerpo.

Los primeros equipos de radioterapia otorgaban tratamiento bajo esta forma. Al inicio se trataba de los primeros equipos de lo que se llamó “ortovoltaje” o “rayos X de baja energía”. Entregaba energía de algunos miles de voltios y solía profundizar hasta 4 a 6 cm. No podían tratar estructuras profundas. También se crearon las máquinas que contenían cobalto (Cobalto 60) que emitían rayos gamma que sí permitían cantidades mayores de energía (hasta 1,6 Mega electrón voltios – 1,6 MeV) y que era capaz de irradiar estructuras internas.

En la década de los 70’s se crearon los primeros aceleradores lineales de electrones.Estos permitían la producción de rayos X de alta energía y se podía tratar desde tumores dérmicos hasta órganos profundos (1,5 hasta 25 MeV). Hasta los 80’s se programaban tratamientos basados en imágenes en 2 dimensiones (2D) con las radiografías clásicas. Se llegaba al tejido tumoral, pero con bastante impacto en la piel y el resto de órganos que se encuentran entre la piel y el órgano a irradiar. A partir de los 80’s, con el advenimiento de las tomografías y los primeros sistemas de cómputo se comenzaron a planificar los tratamientos en 3D, los mismos que para los 90`s se mejoraron con el empleo mayor de las imágenes de resonancia magnética, ecografía y PET Scan. Los equipos mejoraron con el uso de colimadores y mejores ordenadores.

Actualmente se cuenta con máquinas que ofrecen IMRT (Intensity-modulated radiation therapy) por el que se mejora la intensidad de la radiación al órgano enfermo, respetando más las estructuras sanas vecinas, IGRT (image-guided radiation therapy) que permite modificar el campo a irradiarse conforme los cambios en la posición y tamaño del tumor y VMAT (volumetric-modulated arc therapy) con el que se disminuyen casi a la mitad el tiempo de exposición a la radiación y se minimiza el daño a los órganos sanos.

 

 

 

 

teleterapia
Equipo convencional de Radioterapia Externa o Teleterapia.

 

Podemos decir que la Radioterapia Externa puede entonces obtener la energía a partir de dos tipos de fuentes distintas:

a. A través de fotones (unidades de radiación electromagnética) y que a su vez pueden ser producidas de dos distintas maneras: Rayos X, producidas a partir de una máquina llamada “Acelerador Lineal” (controlado por el ser humano) y los rayos gamma, que son productos de la descomposición de elementos radiactivos como el iridio y el cobalto 60 (el poder de liberación de energía depende de la sustancia radiactiva), El daño a las células se genera fundamentalmente por la producción de los radicales libres de oxígeno (RLO).

b. A partir de haces de partículas cargadas, que son producidos por la aceleración de elementos subatómicos, como los electrones. El tratamiento con esta modalidad suele penetrar sólo a las capas más superficiales del sector del cuerpo sobre el que se mandan los rayos, por esta razón, se utiliza para los casos de algunas variedades de cáncer de piel. El daño celular es generado por transferencia de energía y no por RLO.

Fuentes para Radioterapia Externa.
Fuentes de energía para la Radioterapia Externa en base a fotones o unidades de radiación electromagnética.

 

 

Casi todos los tratamientos con radioterapia externa se aplican de manera ambulatoria (es decir que no requiere de la hospitalización del paciente) y son una opción de tratamiento para la mayoría de tumores malignos existentes.

 

B. RADIOTERAPIA INTERNA.

También se le conoce como “Braquiterapia”. Consiste en la introducción de material radioactivo en el interior del órgano enfermo del paciente. Esto se realiza a través de técnicas especiales manejadas por los médicos radioterapeutas y se requiere de anestesiar a los pacientes para su instalación.

Los materiales que se usan como fuente de energía pueden ser: el iodo 125 o el iodo 131, además del estroncio 89, pero también el fósforo, el paladio, el cesio el iridio o cobalto.

El cáncer del cuello uterino fue la primera neoplasia tratada con esta modalidad de tratamiento.
El cáncer del cuello uterino fue la primera neoplasia tratada con la modalidad de tratamiento con braquiterapia.

Además del cuello uterino, pueden ser tratados bajo esta modalidad algunos casos de cáncer de próstata, cánceres de mama o ciertos tumores cerebrales.

Para la realización de este procedimiento se suele indicar la hospitalización del paciente durante algunos días.

 

C. RADIOTERAPIA SISTÉMICA.

Su desarrollo es algo más reciente que las anteriores técnicas. Consiste en la incorporación de algunos materiales radiactivos microscópicos que se adhieren a partículas especiales que viajarán por el torrente sanguíneo del paciente. Estos materiales pueden ser ingeridos a modo de cápsulas o administrados por medio de inyecciones endovenosas.

Los materiales radiactivos usados con mayor frecuencia son el iodo 131 para personas con tirotoxicosis y cáncer de tiroides, el Ytrium 90 en pacientes con tumor neuroendocrino y el estroncio 89 como tratamiento analgésico en metástasis ósea.

Se pueden emplear en el tratamiento del cáncer de tiroides y de algunos casos de personas con Linfoma No Hodgkin.

Uno de estos fármacos, también llamados radionúclidos, es el samario 153 también indicado en el manejo del dolor severo de huesos cuando algún tumor ha llegado a diseminarse (por metástasis) hasta esos lugares.

Cuando una persona recibe este tipo de tratamiento (radioterapia sistémica solamente) es posible que las secreciones del paciente (sudor, orina y otros fluidos corporales) puedan contener material radiactivo y ser potencialmente tóxicas para las personas que rodean al paciente. Para evitar riesgos, el médico tratante y su equipo deberán informar, tanto al enfermo como al resto de la familia, acerca de las normas de seguridad indispensables para que nadie se vea afectado y aprovechar los efectos benéficos de la terapia.

Actualmente se están produciendo un grupo de fármacos para ser ingeridos por vía oral o inyectados a través de ampollas de aplicación endovenosa, que combinan un anticuerpo monoclonal que se fabrica en el laboratorio, y se une a un elemento radiactivo que busca que eliminar las células cancerosas a las que se une el anticuerpo monoclonal. Se producen anticuerpos contra sustancias que existen sólo en las células tumorales. Por ejemplo, existe una asociación entre un anticuerpo para el receptor CD20 llamado ibritumomab (que se encuentra en un buen número de células de linfoma maligno) y el Ytrium-90, elemento radiactivo que destruye las células a las que se une el ibritumomab. Con este fármaco se consiguen resultados favorables en el tratamiento de algunas personas con linfoma.

Los radiofármacos permiten ubicar a las células tumorales y entregan la radiación ionizante de manera precisa.
Los radiofármacos permiten ubicar a las células tumorales y entregan la radiación ionizante de manera precisa.

4. PROPÓSITOS DEL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA.

Cuando aplicamos radioterapia a una persona podemos estar buscando varios tipos de objetivos. Así tenemos que se pueden tener intenciones de las siguientes características:

a. INTENCIÓN CURATIVA: Fundamentalmente para tumores en grados de estadíos tempranos (tumores pequeños), como algunos casos de linfomas malignos o cáncer de próstata, en los que no se requerirá ningún tratamiento adicional posterior a la radiación (no necesitarán cirugía o quimioterapia) y luego de la radioterapia el paciente tiene altas posibilidades de no volver a saber nada del cáncer por el que fue tratado.

 

b. INTENCIÓN NEOADYUVANTE: Llamada así cuando el objetivo de la aplicación de la radiación ionizante es disminuir el tamaño del tumor con el fin de que luego pueda ser extraído bajo alguna técnica quirúrgica, como es el caso de algunos tumores de la mama, tumores del pulmón, algunos sarcomas (o tumores de los músculos). Se indican cuando los tumores están en un estadío a los que conocemos como “Localmente avanzados”, pero no se han diseminado (no han hecho metástasis) a otras partes del cuerpo.

En algunas oportunidades es conveniente que la intención neoadyuvante con radioterapia se acompañe de la administración concurrente de quimioterapia o alguna otra forma de tratamiento sistémico. Fármacos como el cisplatino, el paclitaxel y cetuximab pueden ser de bastante ayuda para mejorar los resultados de las personas que reciben radioterapia.

En algunos casos de cáncer de mama localmente avanzado (es decir que no es lo suficientemente pequeño como para resecarlo en primera intención) se puede usar radioterapia para disminuir su volumen y luego proceder a la cirugía con intención curativa.
En algunos casos de cáncer de mama localmente avanzado (es decir que no es lo suficientemente pequeño como para resecarlo en primera intención) se puede usar radioterapia para disminuir su volumen y luego proceder a la cirugía con intención curativa.

 

c. INTENCIÓN ADYUVANTE: En estos casos el paciente ya ha sido tratado con alguna otra modalidad de tratamiento oncológico (sea por medio de cirugía o con quimioterapia) y después se hace necesaria la administración de radioterapia con el objetivo de evitar la recurrencia o el regreso del tumor inicial. Esta necesidad se presenta en algunos casos de personas con linfomas, cáncer de mama, cáncer de pulmón o gástrico, sarcomas, entre otras neoplasias.

d. INTENCIÓN PALIATIVA: Significa que también se puede utilizar para los casos de tumores malignos avanzados y que comprometen la calidad de vida del paciente. Se da por ejemplo en algunos casos de tumores de seno que, siendo inoperables, sangran debido a su gran tamaño o que generan mucho dolor o molestias de diversa índole. También en ciertos tumores de la vía digestiva (estómago o recto) que se vuelvan inoperables debido a su estado avanzado o al grado de afectación del enfermo y que ocasionan vómitos intratables con rasgos de sangre entre otras dificultades serias.

e. COMO TRATAMIENTO DE EMERGENCIA: Existen algunas circunstancias de los pacientes con tumores en los que se debe actuar con celeridad debido a que la vida de ellos está en seria amenaza. Tal es el caso de los casos en los que se presenta un cuadro conocido como el “Síndrome de Compresión Medular” en el que el tumor comprime seriamente estructuras vitales de la médula espinal. En algunas situaciones se deberá actuar de inmediato, incluso si antes no se hubiese llegado a la determinación del tipo de tumor que se está enfrentando.Son situaciones delicadas que siempre deben ser valoradas por médicos especialistas en el área.

En algunas ocasiones el tumor puede comprimir seriamente la médula espinal (base de los movimientos corporales y de la respiración) y puede ser necesaria la administración de radioterapia como emergencia para evitar que se dañe la vida del paciente.
En algunas ocasiones el tumor puede comprimir seriamente la médula espinal (base de los movimientos corporales y de la respiración) y puede ser necesaria la administración de radioterapia como emergencia para evitar que se dañe la vida del paciente.

 

 

5. ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES:

Además de las indicaciones que hemos mencionado anteriormente, la radioterapia puede servir en algunas otras circunstancias especiales:

– IRRADIACIÓN CORPORAL TOTAL: Consiste en la administración fraccionada de altas cantidades de radiación ionizante a toda la extensión corporal. Se indica en los casos en los que se requiere eliminar la mayor cantidad de células del sistema hematopoyético del paciente con el fin de realizar un Trasplante de Médula Osea y evitar el rechazo del órgano.

 

–  RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA: A pesar del nombre, este tipo de tratamiento no significa ningún corte o cirugía sobre el cerebro del paciente. Consiste más bien en fijar la cabeza de la persona a través de sistemas de sujeción especiales y luego se administran haces de partículas de radiación que pueden ser emitidos por un acelerador lineal (radiación de alta energía de fotones) o a partir de las emisiones del cobalto 60 (bisturí gamma o “gamma knife”).

Gracias a la Radiocirugía estereotáxica ("Gamma knife") es posible tratar pequeños tumores en el interior del cerebro sin tener que abrir el cráneo de los pacientes.
Gracias a la Radiocirugía estereotáxica (“Gamma knife”) es posible tratar pequeños tumores en el interior del cerebro sin tener que abrir el cráneo de los pacientes.

 

Se utilizan para tratar tumores malignos pequeños del cerebro, pero también para algunos tumores benignos como los meningiomas, neuromas del acústico y tumores de la hipófisis.

– RADIOTERAPIA DE CONFORMACIÓN TRIDIMENSIONAL: Se aprovechan las técnicas de diagnóstico por imágenes con las que contamos en la actualidad (tomografía,.resonancia y tomografía por emisión de fotón simple) para hacer un mapa del tumor en sus tres dimensiones (largo, ancho y profundidad) y de esa manera ofrecer mayor precisión en los campos sobre los que se mandan los haces radiactivos, tratando de no irradiar las partes sanas. También es útil para tratar tumores en el cerebro, próstata, pulmón y en la nasofaringe.

– RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA: Que viene a consistir en un tratamiento similar al anterior, con la ventaja de poder aplicar dosis diferentes (se puede modular la intensidad de la radioterapia) en distintas zonas del tumor, dependiendo de la necesidad del paciente. Gracias a esta técnica también es posible disminuir la irradiación a los tejidos sanos que rodean al tumor, disminuyendo los efectos secundarios y mejorando la tolerancia al tratamiento.

 

Hoy existen grandes avances en las distintas formas del tratamiento oncológico. La radioterapia es mucho más efectiva y bastante menos tóxica. Confía en tu equipo de médicos y avancemos en el proceso de recuperación.
Hoy existen grandes avances en las distintas formas del tratamiento oncológico. La radioterapia es mucho más efectiva y bastante menos tóxica. Confía en tu equipo de médicos y avancemos en el proceso de recuperación.

 

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