Los tratamientos oncológicos varían de acuerdo con el tipo de cáncer y la etapa en que se encuentre la enfermedad. El tratamiento es multidisciplinario pues a menudo es necesario utilizar diversas modalidades para lograr un mejor control. Por consiguiente, técnicas como la cirugía o la radioterapia, cuyo efecto es locorregional, suelen combinarse con la quimioterapia, que actúa a nivel sistémico. La quimioterapia antineoplásica consiste en la administración endovenosa de fármacos citostáticos y citotóxicos que tienen como objeto impedir la reproducción de las células cancerosas y provocar su muerte celular por apoptosis.

Aun no se conocen claramente las rutas bioquímicas que los diferentes fármacos utilizan para llegar a este punto. Sin embargo, es bien sabido que poseen cierto efecto toxico para los tejidos sanos. Por esta razón, el manejo y la administración inadecuada de estos fármacos  pueden ocasionar severas complicaciones. La extravasación se define como la salida de líquido intravenoso hacia los tejidos adyacentes. Esto puede ser debido a factores intrínsecos del propio vaso o al desplazamiento de la cánula fuera de la vena, es considerada una de las complicaciones más graves que con lleva la administración intravenosa de citostáticos especialmente cuando ocurre con fármacos clasificados como irritantes o vesicantes, ya que además de repercutir negativamente sobre la salud del paciente puede llevar a la aparición de problemas legales para el establecimiento de Salud donde se producen.

Por ello, además de administrarlos con la máxima precaución, los dos puntos clave que deben considerarse a la hora de enfrentarse a la extravasación de citostáticos son la rapidez de actuación y la idoneidad de las medidas aplicadas, para eso, es necesario tener establecidas de antemano las pautas de actuación y darlas a conocer al personal de salud que puede verse implicado en estas situaciones y disponer de un botiquín de extravasación con el contenido adecuado. La extravasación de quimioterapia por acceso vascular periférico constituye una urgencia y exige la atención especializada del profesional de enfermería encargado de su administración.

A pesar de existir numerosas revisiones, no hay un consenso general en las medidas específicas a aplicar en el caso de extravasarse los agentes citostáticos. Sin embargo se pretende establecer mediante este protocolo los estándares mínimos y  las directrices de actuación con el objeto de prevenir y tratar precozmente  las extravasaciones por agentes citostáticos.

I. Extravasación

La extravasación de citostáticos se define como la salida no intencionada de un fármaco citostáticos durante su administración intravenosa  hacia el espacio perivascular y subcutáneo, debido a factores propios del vaso o a desplazamientos accidentales de la cánula fuera del lugar de venopunción,  a la escasa capacidad de neutralización y dilución del tejido adyacente a la zona, al tiempo de exposición al citostático que permanece en la zona afectada produciendo lesiones cuya gravedad va a depender del tipo y excipientes de la solución, así como de la cantidad extravasada (definida por la concentración de la solución y el volumen total extravasado).

El daño producido por una extravasación oscila desde un eritema o induración con dolor hasta una necrosis de la dermis y estructuras subyacentes en el caso de fármacos vesicantes, con secuelas funcionales si se ven afectados tendones o articulaciones, pudiendo requerirse escisión quirúrgica y/ o injertos.

II. Identificación de la extravasación de un citostático

Se sospecha que se ha producido una extravasación de citostáticos cuando se observan alguno de los siguientes signos o síntomas:

_ Descenso de la velocidad de infusión o ausencia de retorno venoso a través de la cánula intravenosa.

_ El paciente refiere dolor, prurito o quemazón en la zona circundante al acceso venoso

_ Aparece un eritema, induración o hinchazón en la zona circundante al acceso venoso, o bien se observa que la piel toma un color pálido, se enfría o calienta.

III. Clasificación de los  agentes citostáticos  según su agresividad titular

No todos los agentes citostáticos, cuando se extravasan, tienen la misma capacidad agresiva para los tejidos. La gravedad y la extensión del daño producido depende además de la cantidad de citostáticos extravasado y las características de sus excipientes. Hay que tener en cuenta que a concentraciones elevadas los citostáticos no vesicantes pueden llegar a ser lesivos para los tejidos. En función de este potencial la tabla 1 los  clasifica como:

IV. Factores que aumentan el riesgo de extravasaciones

La extravasación puede confundirse con reacciones adversas propias de la quimioterapia (flebitis, eritema, hipertermia localizada, espasmo, dolor local, etc.). Se describe cinco factores de riesgo primordiales para la extravasación de quimioterapia. Figura1.

1. Tipo de Fármaco

La mayoría de los agentes antineoplásicos son vesicantes (productores de celulitis química en el sitio de punción). Se ha demostrado que la Doxorrubicina puede permanecer en el tejido hasta 5 meses después de la extravasación.

Se ha reportado que las ulceras causadas por agentes vesicantes son difíciles de “tratar” y en casos extremos la limitación del daño puede hacerse con apoyo de cirugía plástica.

Las propiedades fisicoquímicas y farmacodinámicas de la quimioterapia son complejas y precisamente debido a sus propiedades, se fundamenta el factor de riesgo de extravasación:

a) Toda quimioterapia se encuentra encaminada a la alteración del DNA, y altera la túnica muscular del vaso.

b) La mayoría de estos fármacos tienen un efecto de dilatación vascular, incrementan el riesgo de accidentes.

c) El pH fuera del rango de entre 5.5. – 8.5 y la osmolaridad mayor a 290 mosmol/L, hacen que la flebitis se presente con mayor evidencia.

d) La concentración y el volumen de las soluciones para ser administradas, esto es:

• A menor volumen, mayor concentración del fármaco.
• A mayor volumen, menor concentración del fármaco.

2.  Características del Paciente

A pesar de que se está perfectamente descrito el sitio seguro de punción, debemos tomar en cuenta en la valoración inicial de nuestro paciente, algunos antecedentes de importancia que pueden incrementar el riesgo de extravasación, como son:

• Los pacientes previamente sometidos a radioterapia en el sitio de inyección pueden desarrollar reacciones locales severas.

• Si el sitio de punción online casino ha recibido tratamiento quirúrgico previo, debemos estar conscientes que con el tiempo el tejido tiende hacer fibrosis, lo cual aumenta el riesgo de extravasación.
• Un factor que no se debe pasar por alto es la preferencia de los pacientes; a menudo no desean ser puncionados en el miembro dominante, debido a que al término de la aplicación de la quimioterapia, reportan dolor y molestia al momento de tomar objetos.
• Los pacientes seniles tienden a tirar de manera accidental de los equipos de “venoclisis” durante la infusión. Además, muchos de ellos se sienten incapaces (dependiendo de su estado neurológico) o sienten pena de reportar dolor o alguna molestia al personal encargado de administrar estos fármacos; su piel y venas son frágiles, la debilidad general puede disminuir la sensibilidad ante una extravasación.
• Los pacientes que presentan alteraciones en la comunicación son un grupo en riesgo; los pacientes intubados, con problemas en la mecánica, quirúrgica y alteraciones neurológicas (dislalias, etc.) no reportan la presencia de molestias durante su la administración de los fármacos.

 3. Padecimiento

Las venas de los pacientes que reciben quimioterapia a menudo son frágiles, móviles y difíciles de canalizar. Considerando además, si estos pacientes son sometidos a radioterapia, pueden experimentar una reactivación de la toxicidad de la piel, fenómeno conocido como: “memoria”.

Los pacientes que han presentado extravasación y reciben quimioterapia en un sitio lejano pueden presentar exacerbación de daño del tejido en el sitio original.

La arterioesclerosis causa disminución en el flujo venoso disminuyendo la tonicidad venosa y aumentando el riesgo de extravasación.

La neuropatía periférica que padecen los pacientes con diabetes mellitus dificulta la notificación del proceso de extravasación que está ocurriendo debido a la disminución en la sensibilidad.

La enfermedad de Raynaud tiene como característica la presencia de espasmos arteriales que comprometen la circulación periférica y reducen el flujo venoso, favoreciendo con ello los accidentes.

Las punciones frecuentes o repetitivas favorecen la presencia de trombos y limitan el número de venas accesibles, esto hace que el profesional de enfermería busque venas con menor calibre incrementando el riesgo de eventos.

 4. Técnica

El error humano es un factor que no se puede descartar, pero si se puede reducir. El adecuado ejercicio de la profesión, la práctica diaria y la capacitación continua son herramientas indispensables con las que cuenta el profesional de enfermería.

_ Personal mal adiestrado.

_ Elección inapropiada de la cánula intravenosa.

_ Localización inadecuada de la punción.

_ Utilización de sistemas automáticos de perfusión (excepto bombas de presión reducida) si se produce extravasación, el sistema continuará inyectando el fármaco a la misma velocidad que lo hacía en el vaso.

5. Sitio de punción

Elegir sitios de punción alejados de las articulaciones fosa ante cubital, zona radial, por regla general las uniones y pliegues deben ser evitados. De igual manera recordarle al paciente que cualquier signo o síntoma de extravasación: dolor, prurito, escozor, eritema, edema, hipertermia o hipotermia localizada, tumefacción, etc., sea reportada inmediatamente al profesional de enfermería.

V. Recomendaciones generales para prevenir extravasaciones de citostáticos 

–  Evitar, en lo posible, miembros con retorno venoso y/o linfático disminuido (mas tectomía, tumor invasivo, etc.), con venas en malas condiciones (flebitis, varices, etc.) o localizaciones distales de venopunciones recientes.

–  Para la canulación de una vena periférica se recomienda el uso de catéteres de calibre pequeño (catéter 24G).

–  Antes de iniciar la infusión comprobar la presencia de retorno venoso con sol. fisiológica o dextrosa 5%. También es recomendable realizar comprobaciones durante la infusión.

–   Lavar la vena antes y después de la administración de cada dosis de citostáticos.

–   La administración en perfusión continua de fármacos vesicantes debe realizarse siempre a través de una vía central (de acceso percutáneo o a través de un portal implantable subcutáneo).

–   Se aconseja la utilización de bombas de infusión en la administración a través de catéteres venosos centrales. No se recomienda la administración de citostáticos irritantes o vesicantes mediante bombas de infusión por vía periférica.

–    Es conveniente observar frecuentemente la vía durante la infusión del citostáticos y considerar el cambio de vía ante la mínima sospecha de extravasación.

–    Instruir al paciente para evitar movimientos bruscos de la extremidad canulada y sobre los posibles signos y síntomas de una extravasación. Aconsejar comunicar de inmediato al personal de salud.

–    Documentar cada extravasación.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA PREVENCION DE EXTRAVACIONES DE AGENTES CITOSTÁTICOS

A. OBJETIVO GENERAL:

• Estandarizar el abordaje de la urgencia por extravasación de agentes citostáticos.

B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Identificar los agentes citostáticos según su agresividad tisular.
• Identificar las medidas preventivas de la extravasación.
• Identificar las medidas generales y especificas para el tratamiento precoz de una extravasación de agentes citostáticos.
• Estandarizar las directrices de actuación a través de un fluxograma.
• Proponer el uso de una hoja de reporte y seguimiento de extravasación.

C. AMBITO DE APLICACIÓN

La presente guía exige y requiere la implicación de los profesionales de enfermería y médicos especializados en el online casino área de Oncología, su aplicación será afectiva en el hospital nivel III  de alta complejidad e institutos especializados en la atención de pacientes oncológicos que cuenten con salas de quimioterapia.

D. POBLACIÓN DIANA

Pacientes diagnosticados con cáncer que reciben tratamiento de quimioterapia.

E. PERSONA RESPONSABLE

• Enfermera Oncóloga.
• Médico Oncólogo.

F. BOTIQUÍN DE EXTRAVASACIÓN

El botiquín de urgencia en caso de extravasación debe contar con:

1. Fluxograma de actuación en caso de extravasaciónes.
2. Hoja de stock del botiquín.

Material:

• Agujas descartables  (25 G)
• Jeringas de insulina.
• Jeringas de 3cc, 5cc  y 10cc.
• Gasas estériles
• Guantes estériles
• Bolsa de frío
• Bolsas de calor
• Antisépticos:
• Povidona yodada
• Medicación: Antídotos de citostáticos

1. Tiosultafo sódico 1/6 M
2. DMSO 99% sol.
3. Hialuronidasa 150 T.R.U. amp. 3 ml.

•  Corticoides

1. Pomada hidrocortisona 1%.
2. Hidrocortisona inyectable 100 mg.

G. TERMINOS Y DEFINICIONES

–  Extravasación: se define como la salida de líquido intravenoso hacia los tejidos adyacentes.

–  Citostáticos: Los citostáticos son fármacos capaces de inhibir el crecimiento desordenado de las células tumorales, alterando la división celular.

–  Vesicante: sustancia capaz de producir necrosis a los tejidos.

–  Irritante: sustancia que produce inflamación al endotelio vascular.

–  Flebitis química: se debe a la irritación de la vena por soluciones ácidas, alcalinas o hipertónicas.

–  Necrosis tisular: muerte o daño al tejido perivascular o subcutáneo.

–  DIMETILSULFOXIDO 99% (DMSO): frasco cuentagotas de 50 ml. interviene en la  permeabilidad, absorción, destrucción de radicales libres,  actúa como antiinflamatorio local  bloquea síntesis de Prostaglandinas F2 alfa, E2, H2, G2.

–   Hialuronidasa: es una enzima que degrada el acido hialuronico que se produce en la inflamación. Facilita la difusión y absorción de la droga extravasada, es utilizada para la prevención de necrosis por extravasación de alcaloides de la plantas.

–  TIOSULFATO SODICO 1/6 M: 2 ampollas o viales de 5 ml. es efectivo como antídoto en las extravasaciones del cisplatino y además Ener et al (2003) indican que esta sustancia también es útil en las extravasaciones de Mecloretamina.

–  Bolsas o compresas de frio seco: bolsa de frío flexible sin congelar.

–  Bolsas o compresas de calor seco: bolsa de agua caliente.

H. PROCEDIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE EXTRAVASACION

a)    Medidas inmediatas

 Si durante la administración de un citostáticos se sospecha o se detecta una extravasación, se aplicarán de inmediato las siguientes medidas:

1) Detener la infusión del fármaco citostáticos. La dosis que queda restante se administrará por otra vía y, preferiblemente, en otra extremidad.

2) Retirar el equipo de infusión pero NO la vía.

3) Aspirar a través de la vía 5-10 ml de líquido a través del catéter con la finalidad de extraer la máxima cantidad de fármaco extravasado.

4) Antes de retirar la via inyectaremos el antídoto adecuado en los casos que corresponda

5) Retirar la vía.

6) Únicamente en el caso de formación de una ampolla subcutánea extraer tanta solución como sea posible utilizando una jeringa provista de una aguja 0,5×15 (de insulina).

7) Identificar la extravasación delimitando el área que se sospeche afectada.

8) Avisar al médico oncólogo responsable del paciente.

b)    Medidas específicas

 Luego de las medidas inmediatas, se procede a la aplicación de las medidas específicas que dependerán del citostáticos del que se trate. Ver Fluxograma. Las medidas específicas se clasifican en Farmacológicas y Físicas.

–       Medidas Farmacológicas

 1)    Dimetilsulfóxido: Aplicar tópicamente en el doble del área afectada con la ayuda de un hisopo. 1-2 ml cada 6 hs durante 14 días. Dejar secar al aire, no vendar la herida.

2)    Hialuronidasa: Administrar por vía subcutánea, en varias punciones de 0,2 a 0,5 ml alrededor de la zona afectada, nunca por encima. El número de punciones puede variar según la cantidad de fármaco extravasado aunque seis suelen ser suficientes. No administrar más de 0,5 ml por punción. Requiere indicación médica. Ver preparación de la solución en el envase.

3)    Tiosulfato Sódico 1/6 Molar Si se dispone de la línea de perfusión primaria administrar 2mL por cada mg  de mecloretamina extravasada o por cada 10 mg. de cisplatino extravasado. Para el caso del cisplatino existen autores que solo recomiendan emplear el antídoto si la concentración de cisplatino en la infusión es mayor de 0,4 mg/mL o bien el volumen extravasado es mayor de 20mL. Si se ha retirado la vía, administrarlo por vía subcutánea en varias punciones de 0,2 mL cada una alrededor de la zona afectada. El número de punciones puede ser variable según la cantidad de fármaco extravasado.

4)    Crema con corticoide: Aplicar localmente sobre el área afectada cada 12 hs mientras persista el edema. Requiere indicación médica.

5)    Hidrocortisona 100 mg IV: Se puede considerar para disminuir la inflamación. Su utilización es controversial ya que el daño tisular post-extravasación es un daño directo y no un proceso inflamatorio. Requiere indicación médica.

6)    Antisépticos: Para la preparación de la zona de punción subcutánea cuando de formo la ampolla o bien para la aplicación de la Hialuronidasa. Se utiliza Iodopovidona solución 10% ó alcohol 70º. También se debe considerar el tratamiento del dolor y el tratamiento antibiótico en los casos en que se produzca descamación cutánea importante o ulceración ya que existe el riesgo de infección.

–       Medidas Físicas

 –  Frío: Colocar frío seco, de ser posible flexibles y sin congelar, evitando presionar la zona, en ciclos de 15 min cada 4 a 6hs durante 72 hs.

–  Calor: Colocar calor seco, no usar color húmedo porque contribuye a macerar la zona, sin presionar. Se realizan ciclos de 15 min cada 30 min durante 24 hs. Ciclos de 30 min luego de la aplicación de la Hialuronidasa si correspondiera.

c)    Medidas generales

 –   En todos los casos de extravasación de un citostáticos ya sea irritante, vesicante, no agresivo o del cual no se disponga de información se aconseja tomar una conducta expectante y seguir las siguientes medidas generales.

–    En los casos de extravasación de fármacos vesicantes e irritantes (Ver tabla de Clasificación), las medidas generales se aplican inmediatamente después del tratamiento farmacológico y físico si lo hubiere.

–    No aplicar ningún tipo de presión en la zona. Evitar los vendajes.

–    Valorar y documentar los signos y síntomas del paciente, la cantidad extravasada, las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido entre las mismas.

–    Higienizar el área afectada realizando las medidas higiénicas habituales con suavidad, si no presenta necrosis.

–    Elevar la extremidad afectada a una altura superior a la del corazón, mantenerlo en esta posición el mayor tiempo posible. (Algunos autores recomiendan 48 hs)

–     Si la extravasación fue de Dacarbazina, Fluorouracilo o Mitomicina evitar la fotoexposición de la zona afectada.

I. EVALUACIÓN

Se sugiere contar con una hoja de registro individualizado, lo cual permitirá:

1. Documentar el evento.
2. Identificación total del paciente (realizar seguimiento).
3. Identificación del personal de enfermería responsable de la atención del paciente.
4. Identificación del médico responsable que acudió al evento.
5. Identificar sitio de extravasación, cuadro clínico, tipo de lesión, volumen aproximado extravasado.
6. Medidas tomadas de urgencia.
7. Plan dentro de las primeras 24 horas y su evolución posterior.

En caso de posible afectación de estructuras profundas, considerar la evaluación por parte de un especialista, especialmente si la evolución no es satisfactoria.

Fuentes:

. Schulmeister, L. (2007) Extravasation Management. Seminars in Oncology Nursing, 23(3), 184-190. doi:10.1016/j.soncn.2007.05.003.
. Schulmeister, L. (2007) Mananging extravasations. The oncologyst. 13. 284-288. doi: 10.1634/theoncologyst.2007-0191.
. Manual de recomendaciones para la manipulación de medicamentos citostáticos. Servicio de Farmacia Hospital. Universitario Son dureta. Marzo 2002.
. Alfaro-Rubio, A. San Martín, O. Requena, C. Llonbart, B. Botella-Estrada, R. Nagore, E. Serra-Gillén, C. Hueso L & Guillén,C. (2006) extravasación de agentes citostáticos: una complicación grave del tratamiento oncológico.
. Prevención y tratamiento de las extravasaciones de quimioterapia intravenosa. Servicio de Oncología Médica. Hospital universitario La Paz. Madrid. 2004.
. D. Conde-Estévez y J. Mateu-de Antonio. Actualización del manejo de extravasaciones de agentes citostáticos. Servicio de farmacia. Hospital del Mar, Barcelona, España. 2011.
. Braga Fuentes L, Estepa Alonso MJ  .Guía de extravasación de citostáticos. Boletín de noticias farmacoterapéuticas. VOL. 1 Nº 21 DICIEMBRE 2011. Badajoz.
. Protocolo consensuado de Manipulación, administración y tratamiento de complicaciones físicas de los fármacos Citostáticos. Hospital virgen de la luz Cuenca. Mayo 2005.España.